Estratégia da saúde da família brasileira

Texto por Jeremy Ravinsky
Fotografia de Paulo Souza
Vídeo de Débora Klempous

Numa tarde ensolarada de agosto, Márcia Victor da Silva Acquino sobe as escadas da Ladeira dos Tabajaras. A favela é construída sobre a face de uma montanha que vai de Copacabana à Botafogo, pairando sobre duas das praias mais famosas do Rio de Janeiro. O sol do meio-dia queima até mesmo no inverno, contudo, folhagens ao redor do caminho fazem sombra fresca, protegendo Márcia do calor.

Tabajaras é uma das milhares de favelas desta cidade – são aglomerados urbanos frequentemente construídos verticalmente ao longo de suas montanhas. Logo abaixo, no vale, as ruas movimentadas de Copacabana, uma das vizinhanças mais caras da cidade, terminam no oceano. Cariocas tomam banho de sol enquanto crianças brincam nas ondas mais baixas e seus gritos de alegria são sufocados pela maré. Turistas, sem camisa e lambuzados de protetor solar, dormem na areia ou passeiam pela Avenida Atlântica. Depois da praia, rua após rua mostram-se repletas de restaurantes, boutiques caras e hotéis sofisticados. Homens de macacão laranja varrem as ruas enquanto passa uma multidão de pedestres, superada apenas pelo tráfego movimentado de carros.

A apenas cinco minutos a pé, a cena movimentada abre caminho para um lado diferente da cidade. Subindo até Tabajaras, fazendo com que a rua se torne curva e íngreme e a arquitetura de condomínios de luxo subitamente se transforme em tijolo vermelho, argamassa bruta e metal corrugado. Paredes de concreto grafitado protegem as residências do outro lado com arame farpado enferrujado ou vidro quebrado. Escadarias estreitas, abertas ao acaso através do matagal de edifícios, conectando as casas acima à principal artéria comercial da comunidade.

Márcia vive fora da rua principal, em um apartamento de dois quartos com seu marido e seu filho de oito anos de idade. As paredes brancas refletem o brilho da pequena lâmpada fluorescente pendurada no teto na sala de estar. O cômod ao lado é a cozinha, equipada com uma geladeira, fogão pequeno e uma pia de metal

Viver em Copacabana traz algumas vantagens. “Nós temos vários benefícios”, diz Marcia, “porque você pode descer a ladeira e ter um bom hospital. Há uma unidade da UPA. Você tem bons restaurantes.” Mas viver em uma área cara da cidade também encarece o custo de vida. “Quando se trata de preço de aluguel, quanto mais caro é lá embaixo, mais caro é aqui”, explica Márcia. “Antes da Copa do Mundo, o preço dos edifícios lá aumentou muito. Tornaram-se três vezes mais altos, muito mais caros. Então, hoje em dia você não consegue encontrar nada muito barato. O aluguel aqui em cima também é caro, e nós que vivemos aqui estamos sofrendo com isso.”

Nascida em Tabajaras, Márcia tem vivido aqui toda a sua vida. “Minha avó veio para cá quando era jovem”, diz ela. “Minha mãe nasceu e cresceu aqui.” Quando ela atinge as casas no alto dos degraus de pedra, uma porta verde de metal se abre, soltando uma pequena matilha de cães, ganindo e latindo para cumprimentá-la. Uma mulher idosa em um cardigã amarelo aparece na porta. Ela caminha até Márcia e elas se abraçam.

“Ela conhece a minha família, a minha mãe”, explica Márcia. “Minha tia tem a mesma idade que ela.” Márcia sorri carinhosamente para a amiga, acariciando-lhe o braço, ao conversar brevemente.

O status de Márcia como um local não é a única razão pela qual ela é tão popular em todo o Tabajaras. Como sua camisa anuncia a todos que a encontrarem, Márcia é uma agente comunitária de saúde, parte integrante dos serviços de saúde pública em Tabajaras.

“Eu costumava ser uma pessoa tímida. Haviam várias pessoas com quem eu não falava. Devido a este trabalho, eu tive que mudar meu comportamento, porque eu não sou mais um morador comum. Hoje, as pessoas têm muito carinho por mim.”

Em comunidades pobres por todo o Rio de Janeiro, cuidados primários de saúde dos moradores surgem na forma da Estratégia de Saúde da Família. Parte do Sistema Médico Unificado do Estado (SUS), a Estratégia de Saúde da Família presta serviços a bairros e comunidades específicas, com um pequeno grupo de profissionais médicos responsáveis elas necessidades médicas em cada um.

Cada equipe médica é composta por um médico generalista, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem, e uma equipe de cirurgia oral, junto com seis agentes comunitários de saúde. Todos os agentes vêm das comunidades que servem. É esta característica que faz o programa especial: ao invés de fazer as pessoas virem para a clínica, os agentes levam cuidados primários de saúde às casas dos pacientes.

Agentes comunitários de saúde fazem a ligação entre a clínica e a comunidade por rotineiramente checarem o estado das famílias, o agendamento de consultas com os médicos, e fornecerem aos residentes uma autoridade médica na qual podem confiar. “Eles me têm como uma referência real”, diz Márcia. “Eu sou um agente de saúde 24 horas por dia. Eu sou agente de saúde no mercado, na praia, à noite, onde quer que os meus pacientes me parem para perguntar coisas. Então eu paro e lhes dou a informação de que necessitam, porque não se pode restringir a atenção que você dá a segunda-feira a sexta-feira, entre oito horas da manhã e cinco horas da tarde.”

Parte do esforço do governo para ampliar o acesso à saúde pública para as comunidades com pouco acesso a serviços médicos, a Estratégia de Saúde da Família é responsável pelo acesso de cem por cento dos residentes do Tabajaras aos cuidados de saúde primários. Mas o sistema de saúde pública incipiente no Brasil ainda não tem a capacidade de lidar com as necessidades de toda a população.

"Eu tenho 191 famílias, cerca de 500 pacientes", diz Márcia. "Há algumas prioridades. A hipertensão arterial, os diabéticos, gravidez, crianças menores de um ano de idade, pacientes com tuberculose ... Estes são os grupos mais importantes. Os outros nós só podemos visitar uma vez a cada três meses, seis meses, até um ano. "

Marcia é agente comunitária em Tabajaras desde que o programa foi implementado, há quase quatro anos. "Eu ouvi sobre a seleção para ser um agente de saúde. Ela me interessou, então eu me candidatei. Era uma coisa nova que estava acontecendo aqui. Entrei na primeira equipe, logo no início.”

Os agentes trabalham em turnos, um de manhã e outro à tarde. Eles devem visitar um mínimo de seis pacientes durante suas rondas. Normalmente, Marcia faz suas visitas sozinha, mas hoje Andressa Balsan, uma enfermeira da clínica, a acompanha em seu turno da tarde.

Um dos pacientes de Márcia é Cássia, uma mãe de três filhos que tem hepatite C. No Brasil, a hepatite C é uma verdadeira epidemia; mais de 1,5 milhões de pessoas estão infectadas. Somente no Rio, acredita-se que são mais de 110.000 casos - ou 1,8 por cento da população, embora mais de 90 por cento dos casos não sejam diagnosticados. A maioria das pessoas que contraem o vírus não têm conhecimento da doença que vive dentro delas, já que o vírus da hepatite C pode viver dentro de um hospedeiro durante anos antes de apresentar sintomas. Aproximadamente 80 por cento dos casos de hepatite C não manifestarão sintomas até o início da insuficiência hepática.

As três mulheres se encontram do lado de fora do apartamento de Cássia, um apartamento apertado composto por dois quartos. Márcia apresenta Andressa a Cássia, que havia se mudado recentemente de outra jurisdição médica. Cássia e Márcia haviam se encontrado somente uma vez, quando Cássia se registrou para cuidados médicos.

"Nós estamos vindo aqui hoje para te conhecer, já que você é um novo paciente que foi transferido", diz Andressa. "Eu gostaria que você falasse um pouco sobre sua vida."

"Sobre a hepatite?" Cassia pergunta.

"Sim, com isso vamos ser capazes de saber um pouco sobre a sua história."

Cássia descobriu que tinha hepatite enquanto estava grávida de seu segundo filho. Durante um exame de rotina, seu exame de sangue mostrou traços do vírus. "Eu nunca fiz transfusão de sangue", diz ela. "Eu nunca usei drogas ou injetáveis, não tenho tatuagens. Nada.”

Cássia provavelmente contraiu a doença, enquanto trabalhava como manicure em um salão de beleza. Ao contrário do HIV, que não pode sobreviver fora do corpo de um hospedeiro, o HCV é um vírus muito resiliente; ele pode permanecer vivo e é altamente contagioso por até quatro dias fora de um hospedeiro.

Cássia sabe que ela deve permanecer vigilante, ou arriscar a transmissão da doença. "É preciso prestar atenção em tudo", diz ela, "até mesmo o palito [de manicure], mesmo o esmalte. Porque se eu trabalhar em suas unhas, e eu cortar o dedo e passar o esmalte sobre seu sangue e, em seguida, eu fecho o esmalte na garrafa, toda a doença, todas as bactérias vão para dentro da garrafa, proliferando. Eles estão muito felizes lá dentro.”

O médico alertou Cássia que a infecção iria mudar seu estilo de vida. "O médico disse que eu não seria capaz de amamentar", diz Cassia, “que eu não seria capaz de fazer um parto natural, que eu deveria evitar o contato com as pessoas, se eu me cortei”. Nenhum contato com crianças ou com meu marido. Relações sexuais somente com camisinha. Ela me deu várias informações.”

“Na época eu pensei que ia morrer”, lembra ela. “Eu estava apavorada. Foi uma notícia horrível, pior ainda porque eu estava grávida.” Mas quando ela foi para o acompanhamento com um especialista no Hospital Universitário Gafrée e Guinle, os testes indicaram que ela tinha uma carga viral baixa. E cada teste subsequente indicou a mesma coisa. Cássia decidiu abandonar o tratamento, sentindo-se confiante de que ela era saudável e relutante em optar pelo caminho mais longo e inconveniente de Tabajaras para o hospital.

Mas, durante sua terceira gravidez, o vírus apareceu outra vez no seu exame de sangue. “Eu pensei, ‘Eu não posso acreditar, não posso aceitar’”, diz Cássia. “Eu daria à luz em uma semana.” Seus médicos disseram-lhe para ter o bebê, e depois seguir para os exames depois que ele nascesse. E foi exatamente isso o que ela fez, seis meses após o nascimento de seu filho. “Recebi os resultados hoje”, Cassia lhes diz.

Ela entra e volta segurando um pedaço de papel. “Ele diz que eu tenho uma carga viral tão pequena que eu não posso sequer dizer que sou um paciente da hepatite C”, ela exclama, sorrindo enquanto ela levanta o punho. “Sim, a vitória!”

Só então o filho de nove meses de idade de Cássia aparece ao lado de sua mãe, suas tranças marrons esfregando contra suas pernas. Uma pequena gota de saliva rola por suas bochechas rechonchudas. Ele agarra sua mãe com seus pequenos dedos, tentando chamar sua atenção.

Cássia olha para seu filho e seu sorriso desaparece, engolindo seco antes que ela continue. “Eu não posso dizer se meus filhos têm hepatite C ou não”, diz ela. “Os exames do bebê dizem que não há nenhum vírus. Mas eu não sei se os meus filhos têm hepatite C ou não, se eu passei a eles durante a gravidez ou depois, porque eu os amamentei.”

Márcia e Andressa, no entanto, tentam acalmar seus temores. “Vamos agendar uma consulta, vamos te acompanhar, vamos fazer os exames para descartar essas possibilidades sobre os dois filhos”, Andressa garante a ela, com a voz firme e decidido. “Esta é a razão de estarmos aqui. Para lhe dar esta informação.”

Aproximando-se a casa de outro paciente, Márcia chama, “Antônia!”

Uma mulher baixa de óculos e cabelo ruivo abre a porta de vidro e abraça Márcia. Antônia está sendo tratada para hipertensão e Marcia a visita regularmente. As duas se conhecem bem. “Estou visitado a cada quinze dias”, Antônia diz sorrindo. “Eles sempre vêm!”

As três se sentam em um sofá com estampa de leopardo, Antônia espremida entre as duas visitantes. Marcia tira uma prancheta da mochila e começa fazendo perguntas à sua paciente enquanto a enfermeira mede sua pressão arterial.

“Você já começou a sua dieta?”, ela pergunta.

“Sim”, Antônia responde.

“Você tem certeza?” Márcia pede conscientemente, com um sorriso no rosto.

“Não tem dieta nenhuma”, admite ela, rindo.

“Sua pressão arterial está maior do que da última vez.”

“É porque eu não tomei o remédio”, admite ela, novamente, rindo como uma criança culpada.

“Ela é uma rebelde,” Márcia exclama. “Você quer que a gente venha aqui e te dê o remédio?” Pacientes de Marcia confiam nela o suficiente para serem honestos. Como uma agente da comunidade, é o seu trabalho para que se sintam à vontade para falar sobre suas vidas pessoais, para discutir seus problemas, para dizer a verdade sobre o que eles estão passando. É por isso que ela é tão eficaz.

“Eu coloco muita responsabilidade em mim mesma, porque eu sei que há um monte de pessoas que dependem de mim”, diz Márcia. “Mas há algumas coisas que eu não posso saber. Eu tenho que lidar com um monte de coisas. Às vezes, os pacientes falecem e eu me sinto triste. Mas eu gosto do trabalho. Cada dia é diferente.”

Subindo o morro, um grupo de meninos está jogando futebol em uma quadra de concreto ao ar livre, pintada de azul com linhas amarelas e brancas. Estruturas de aço vazias servem como redes. Uma das crianças chuta a bola e ela rebate na trave em direção ao céu, capturada por uma rede verde que cobre o espaço aberto. O campo de futebol é parte de um projeto inacabado de construir um centro esportivo na favela. Abaixo, a estrutura está vazia, com pedaços de entulho e lixo amontoados uma grande pilha de sujeira.

“A estrutura está sofrendo com a passagem do tempo”, diz Douglas, 26 anos. Ele está em pé ao lado da quadra, fumando um cigarro, gritando e incentivando as crianças.

“A quadra foi construída como parte de um projeto, mas não foi concluída”, explica ele. “Esta é uma comunidade muito desestruturada. Como uma pessoa idosa pode viver aqui após os 60 anos? Sem luz pública? E a água e eletricidade? Só Deus pode nos ajudar.”

Douglas nasceu e foi criado em Tabajaras. Como a maioria de seus moradores, ele trabalha fora da comunidade, em um restaurante caro na área do Leblon. Ele ajusta seu boné de beisebol, mantendo o olho no jogo. “Não há água, às vezes", diz ele. "Às vezes eu olho para estas casas e todas as luzes estão apagadas. E a limpeza geral da comunidade, eu não gosto disso. Há um monte de lixo. "

Mas as coisas não são de todo ruim. "O sistema de saúde não é perfeito, mas pelo menos ele funciona", diz Douglas. "Se eu precisasse dar-lhes uma nota de 0 a 10, eu daria a eles 4. Poderia ser pior. Agentes vêm uma vez por semana; eles conhecem a história de todos. Então, quando eles vão para uma casa, eles já sabem tudo sobre o paciente. "

* * *

Sandra Guimarães de Almeida é outro dos pacientes de Marcia. Ela vive com seu noivo Rogerio em um apartamento de um quarto, parte da estrutura maior de um cortiço que compartilham com outras cinco famílias. Rogerio está doente, deitado em um colchão no chão abaixo da televisão, enrolado em um cobertor com estampa de zebra. De pé em sua cozinha minúscula, Sandra está arrumando a casa e prepara o chá.

"Moro aqui há oito anos", diz Sandra. "É um lugar muito agradável, eu gosto. É uma coisa pequena, mas é o nosso, graças a Deus. E é isso. "

Sandra foi diagnosticada com hepatite C há quase dois anos. Ela suspeita que contraiu o vírus durante uma manicure, mas não é certo; antes de seu diagnóstico, Sandra não tinha ouvido falar da doença. "Para mim, foi muito preocupante", diz ela. "Eu fiquei muito nervosa, pois até então eu não sabia nada sobre a doença."

Depois de fazer investigação, Sandra descobriu sobre o tratamento com interferon, que é usado para tratar a hepatite C. O tratamento tem uma taxa de sucesso de cerca de 45 por cento. Os efeitos secundários, no entanto, são devastadores. Os pacientes experimentam depressão grave, mal-estar, febre, calafrios e dores musculares e dores em geral. "O médico convidou [Rogério] e eu para assistir uma palestra explicando como o interferon afeta as pessoas", diz Sandra. "As reações que poderia causar no corpo, coisas como depressão, angústia, desânimo, alterações no humor, tudo isso. O tratamento durou seis meses. Eu tinha todos esses efeitos colaterais. Foi difícil para mim, foi muito complicado. "

Rogério ajudou Sandra a passar pelo choque do diagnóstico e do tratamento da dor. "Ele é a minha rocha", diz ela, sorrindo para Rogerio. "Ele é a minha base, minha coluna. Eu nunca desisti, porque ele sempre me deu força ".

"Depois que descobri sobre a doença, eu estava com medo que ele pudesse querer terminar comigo. Mas em vez disso, ele me pediu em casamento ", diz Sandra, chorando enquanto mostra o anel. "Estamos empenhados, vamos nos casar, e ele é muito bom para mim."

Apesar de o tratamento com interferon ter acabado, Sandra ainda toma ribavirina, um anti-viral usado para conter a reprodução do vírus da hepatite C. Sem saúde pública, Sandra não seria capaz de pagar a droga. "Meu médico disse que o tratamento é muito caro", explica Sandra. "No outro dia [Rogério] tomou a ribavirina por engano, pensando que era um antibiótico. E então eu expliquei a ele 'Você não pode tomar este medicamento, é a ribavirina, e eu preciso pegá-lo na clínica. "E nossa clínica sequer receber o medicamento. Eu tenho que pegar este medicamento em outras clínicas no centro da cidade. "

A clínica que serve Tabajaras está no coração de Copacabana, ao lado da estação de metrô Siqueira Campos. Mais de 100.000 pessoas recebem tratamento lá, embora a Estratégia de Saúde da Família cubra apenas entre vinte e trinta mil. O objetivo é ampliar a cobertura de toda a área, mas é dada prioridade às comunidades que precisam mais do programa, como Tabajaras.

Dra. Anna Paula Borges Carrijo é o médico de família responsável pela equipe Apoena aqui na clínica. Ela atende a aproximadamente 3.000 pessoas, e deve encontrar uma maneira de equilibrar suas necessidades com os recursos à sua disposição. "Eu acho que o maior problema é discutir como dar ao público a saúde que a nossa população precisa", diz Dr. Carrijo. "É para garantir o acesso ... Por exemplo, eu cuido de três mil pessoas, e eu tenho que ver trezentas pessoas por mês. Se fizermos uma contagem, diremos que leva 10 meses para ver todo mundo da minha comunidade. Mas eu não tenho muito tempo, porque todo mundo quer me ver em um mês. Mas é impossível ver três mil pessoas em um mês. "

A fim de atender com eficiência a sua comunidade, Dr. Carrijo e sua equipe têm que priorizar os casos de acordo com um conjunto de protocolos. "Para decidir se uma coisa é prioridade ou não, temos que usar [informações]", explica ela. "Uma delas é a probabilidade de morte e a outra é o quão vulnerável é a pessoa ou a família é. Assim, nas discussões que nossa equipe tem, nós usamos as duas coisas para [avaliar] o caso. "

No caso de uma doença como a hepatite C, que não manifesta sintomas até que tenha progredido para um estado de risco de vida, isso cria uma margem de erro.

"Em outros países, como o Canadá ou o Reino Unido ou a Espanha", diz Dr. Carrijo, "[saúde pública] começou [depois da segunda guerra mundial], ou no Reino Unido [após a primeira guerra mundial]. E nós temos apenas 25 anos do nosso sistema de saúde no Brasil ... Eu acho que o SUS, o nosso sistema de saúde pública, está cada vez melhor, porque acreditamos nele e há cidades como Rio de Janeiro que acreditam muito em cuidados de saúde primários e estão investindo muito dinheiro para fazê-lo. E nós estamos tentando construir isso. Mas eu acho que pode ser muito melhor. "